Hiểu đúng về: Hưởng 100% BHYT tuyến tỉnh từ 01/01/2021

Từ ngày 01/01/2021, chính sách thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ chính thức được triển khai. Vậy quy định này được hiểu thế nào cho đúng?

1. Thông tuyến tỉnh BHYT không áp dụng với bệnh viện Trung ương

Do chưa hiểu đúng về các tuyến bệnh viện nên nhiều người nhầm tưởng chính sách thông tuyến tỉnh áp dụng cho tất cả các bệnh viện nằm trên đị a bàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương của cả nước. Hiểu như vậy là không chính xác.

Hiện nay, theo quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT, các cơ sở khám chữa bệnh BHYT được phân thành 4 tuyến: Xã – Huyện – Tỉnh – Trung ương. Chính sách thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng với các cơ sở y tế thuộc tuyến tỉnh chứ không áp dụng đối với các bệnh viện tuyến Trung ương.

Do đó, nếu tự đi KCB tại các bệnh viện thuộc tuyến Trung ương như: Bệnh viện 175, Bệnh viện 108, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Bệnh viện K, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ, Bệnh viện Việt Đức,… người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú đang được áp dụng hiện nay.

2. BHYT chỉ thanh toán khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh.

Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014 đã chỉ rõ:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến với tỷ lệ như sau:

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước từ 01/01/2021.

– Theo đó, người tham gia BHYT khi đi KCB trái tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú #Theo_mã_thẻ trong phạm vi cả nước theo mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

– Quy định này cũng chỉ rõ, chỉ áp dụng đối với việc điều trị nội trú. Nếu có thẻ BHYT tự đi khám trái tuyến ngoại trú (không nhập viện) thì Quỹ BHYT sẽ không hỗ trợ chi trả mà người bệnh sẽ phải tự mình thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Ngoài ra, để được thanh toán BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, người bệnh phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới thì mới được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng của đối tượng tham BHYT. Theo đó, từ ngày 01/01/2021, nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:

– Đối tượng hưởng 100% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú;

– Đối tượng hưởng 95% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú;

– Đối tượng hưởng 80% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.