Bản tin An toàn y tế định kỳ 01 năm 2020

1. HẠN CHẾ SỰ CỐ CÓ THỂ XẢY RA

Qua nhiều kênh thu nhận sự cố y khoa từ ngày 10 tháng 10  năm 2020 đến tháng 12 năm 2020 thu được một số sự cố gần như xảy ra (near-miss) tại Bệnh viện Sản Nhi như sau:

STT	Mô tả về sự cố	Hình thức xử trí
1	Tích nhầm chỉ định của Bác sỹ (Bác sỹ đọc chỉ định chụp X-Quang hàm -> chỉ định chụp X-Quang phổi)	Bộ phận chụp X-Quang Thực hiện phỏng vấn người bệnh, phát hiện BN bị đau răng, phản hồi lại phòng khám
2	Đọc nhầm chỉ định của Bác sỹ (Bác sỹ chỉ định nội soi trực tràng -> Nội soi dạ dày)	Điều dưỡng phụ nội soi nhìn lại chỉ định, phát hiện đọc nhầm chỉ định
3	Tiếp đón nhầm người bệnh (hai bệnh nhân cùng tên vào cùng thời điểm) dẫn đến phân luồng vào phòng khám không phù hợp với nhu cầu khám của người bệnh.	Bệnh nhân phát hiện nhầm quay lại phản hồi
4	Điều dưỡng thu thiếu kim sau khi thực hiện châm cứu cho người bệnh nhưng chưa có hậu quả	Bệnh nhân ngồi dậy thấy vướng sau lưng
5	Bệnh nhân tự ý mở cửa phòng X-Quang khi KTV đang chuẩn bị chụp X-Quang cho một bệnh nhân khác.	KTV phát hiện kịp thời, dừng chụp nhắc nhở người bệnh tự ý mở cửa, đóng cửa và tiếp tục thực hiện kỹ thuật.

– Qua kết quả nêu trên nhận thấy sự cố y khoa luôn thường trực và có thể xảy ra tại bất kỳ bộ phận nào từ khâu chẩn đoán, điều trị, can thiệp thủ thuật, chăm sóc,… bên cạnh đó hầu hết các sự cố gần như xảy ra thu thập được đều do sự bất cẩn, chủ quan của nhân viên y tế.

– Các sự cố nếu xảy ra ít nhiều đều có ảnh hưởng sức khỏe, tinh thần người bệnh hoặc nhân viên y tế, uy tín của Bệnh viện tế nói chung và cá nhân nhân viên y tế để xảy ra sự cố nói riêng.

 II.KHUYẾN CÁO

– Cán bộ Y tế cần tuân thủ các quy trình chuyên môn kỹ thuật, ghi nhớ danh mục thuốc LASA, Quy trình nhận dạng người bệnh trước khi cung cấp dịch vụ Y tế.

– Hạn chế sử dụng y lệnh miệng.

– Cách duy nhất để hạn chế sự cố y khoa là tuân thủ triệt để các biện pháp phòng ngừa sự cố y khoa nhằm tăng cường an toàn người bệnh và nhân viên

– Báo cáo sự cố y khoa là giải pháp tốt nhất và hiệu quả nhất để phòng ngừa chính nó.

– Các Khoa, Phòng cần tích cực báo cáo SCYK hàng ngày qua các kênh thông tin (Email, gọi điện, viết phiếu & báo cáo trực tuyến) để tổng hợp khuyến cáo trong Bệnh viện nhằm giảm thiểu đến mức tối đa sự cố có thể xảy ra.