Hướng dẫn toàn cầu 2025: chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm Candida

Các loài Candida là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng nấm ở bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, góp phần đáng kể vào tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Năm 2025, Liên đoàn Nấm Y học Châu Âu (ECMM) đã hợp tác với Hiệp hội Nấm học Quốc tế về Người và Động vật (ISHAM), Hiệp hội Vi sinh học Hoa Kỳ (ASM) và các chuyên gia nấm học từ khắp nơi trên thế giới để đưa ra hướng dẫn toàn cầu, tập hợp tất cả các lĩnh vực liên quan đến chẩn đoán và điều trị Candida hướng đến chăm sóc đa ngành tốt nhất cho bệnh nhân.

Các điểm tin chính:

• Các loài Candida là những tác nhân hàng đầu gây ra cả nhiễm nấm bề mặt và xâm lấn ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc kháng nấm như Candida auris (Candidozyma auris) làm tăng gánh nặng y tế toàn cầu.

• Phương pháp soi trực tiếp và nuôi cấy truyền thống vẫn là phương pháp chính để chẩn đoán cả nhiễm Candida bề mặt và xâm lấn. Các chỉ dấu sinh học và kỹ thuật chẩn đoán phân tử hữu ích trong một số trường hợp nhất định, nhưng lại thiếu dữ liệu tin cậy hỗ trợ việc sử dụng trong các trường hợp khác.

• Các thuốc nhóm Echinocandin, bao gồm cả thuốc mới rezafungin, được khuyến cáo là phác đồ đầu tay trong điều trị Candida máu và Candida xâm lấn các cơ quan ngoại trừ hệ thần kinh trung ương và mắt nhờ hoạt tính phổ rộng và độ an toàn cao. Các phác đồ thay thế bao gồm amphotericin B dạng liposom (kết hợp với flucytosin trong một số trường hợp) và fluconazol, tuy nhiên cần phải xem xét mức độ kháng fluconazol. Ibrexafungerp và oteseconazol hiện nay được bổ sung để điều trị nhiễm nấm Candida bề mặt.

• Việc thực hiện các chương trình quản lý sử dụng thuốc kháng nấm tại các cơ sở y tế là rất quan trọng để cải thiện tuân thủ hướng dẫn và đảm bảo sử dụng thuốc kháng nấm hợp lý. Một cách tiếp cận đa chiều bao gồm sàng lọc, cách ly và vệ sinh môi trường là cần thiết để kiểm soát sự bùng phát nhiễm Candida .

• Những thách thức mới đang ở phía trước: các vấn đề báo cáo về những thay đổi tên của các loại nấm được đề xuất gần đây đang gây lo ngại cho các nhà vi sinh học và bác sĩ lâm sàng. Các thuốc kháng nấm mới đang trong giai đoạn cuối của thử nghiệm lâm sàng sẽ thay đổi thực hành lâm sàng nhưng cũng đặt ra thách thức do dữ liệu lâm sàng còn hạn chế đối với nhiều thể bệnh khác nhau của nhiễm nấm Candida.

• Hướng dẫn toàn cầu này nhằm mục đích cải thiện việc quản lý bệnh nhân và kết quả điều trị đối với tất cả thể bệnh nhiễm nấm Candida, nhưng có thể cần điều chỉnh cho phù hợp dựa trên điều kiện kinh tế và mô hình kháng thuốc kháng nấm tại mỗi cơ sở y tế.

1. Chẩn đoán

Lưu đồ chẩn đoán xác định Candida máu và Candida xâm lấn được thể hiện tại Hình 1 dưới đây:

Hình 1. Lưu đồ chẩn đoán tối ưu cho nhiễm nấm Candida máu và Candida xâm lấn ở người lớn

2. Điều trị

2.1. Candida máu không xâm lấn cơ quan

Các thuốc nhóm echinocandin (anidulafungin, caspofungin, micafungin và rezafungin), là liệu pháp điều trị đầu tay nhờ có độ an toàn, hoạt tính chống lại nhiều loài Candida (bao gồm cả C. auris) và ít có tương tác thuốc. Phổ tác dụng được coi là giống nhau giữa các thuốc này, do đó có thể thay thế cho nhau dựa trên kết quả kháng nấm đồ. Nếu không có sẵn echinocandin, hoặc nếu bệnh nhân bị nhiễm hoặc đã từng bị nhiễm các chủng kháng echinocandin, amphotericin B dạng liposom (LAmB), fluconazol và voriconazol được khuyến cáo ở mức độ trung bình do lo ngại về độc tính liên quan đến thuốc và tương tác thuốc. Các chế phẩm amphotericin B khác không được khuyến cáo sử dụng.

Thời gian điều trị được khuyến cáo cho Candida máu không có ổ xâm lấn sâu hoặc di căn là 14 ngày kể từ ngày đầu tiên có 3 lần cấy máu âm tính liên tục. Nên thực hiện cấy máu hàng ngày để ghi nhận thời điểm âm tính với Candida.

Việc chuyển sang dùng nhóm azol đường uống (fluconazol hoặc voriconazol) được khuyến cáo ở mức độ trung bình sau ít nhất 5 ngày điều trị bằng echinocandin ở những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí sau: (1) huyết động ổn định; (2) cấy Candida máu âm tính; (3) không giảm bạch cầu trung tính; (4) đã kiểm soát được nguồn nhiễm (ví dụ: rút catheter tĩnh mạch trung tâm); (5) dung nạp được azol đường uống; (6) Candida nhạy với azol đã chọn.

LAmB được khuyến cáo mạnh như một phác đồ thay thế hoặc cứu cánh ở những bệnh nhân không thể điều trị bằng echinocandin do kháng thuốc, thất bại điều trị hoặc không dung nạp thuốc. Fluconazol chỉ được khuyến cáo ở mức độ hạn chế cho khởi đầu điều trị Candida máu do lo ngại về tỷ lệ thất bại điều trị cao và sự gia tăng kháng thuốc kháng nấm đối với thuốc này ở một số khu vực. Voriconazol được khuyến cáo ở mức độ trung bình, nhưng cần lưu ý nguy cơ kháng thuốc, tương tác thuốc và cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu.

Hình 2 thể hiện phác đồ điều trị tối ưu cho bệnh nhiễm nấm Candida máu.

Hình 2. Lược đồ điều trị tối ưu cho nấm Candida máu không xâm lấn cơ quan ở người lớn khi có sẵn tất cả các phương pháp điều trị và thuốc kháng nấm

2.2. Candida hệ thần kinh trung ương

Dựa trên độ nhạy cảm in vitro, LAmB, thường được kết hợp với flucytosin, được khuyến cáo mạnh để điều trị nhiễm nấm Candida thần kinh trung ương. Amphotericin deoxycholat chỉ được khuyến cáo sử dụng với liều trung bình và không nên sử dụng nếu có sẵn LAmB. Fluconazol, dùng đơn độc hoặc kết hợp với flucytosin, được khuyến cáo mạnh như phác đồ duy trì bằng đường uống nếu chủng Candida còn nhạy cảm với thuốc. Nên tiếp tục phác đồ cho đến khi hết các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm dịch não tủy trở lại bình thường, hình ảnh cận lâm sàng cải thiện. Nếu nghi ngờ nhiễm nấm do thiết bị cấy ghép, việc loại bỏ các thiết bị này kết hợp với thuốc kháng nấm đường tĩnh mạch được khuyến cáo mạnh.

Bàn luận về tính khả thi của việc thay thế LAmB bằng Amphotericin B phức hợp lipid (ABLC) trong bối cảnh LAmB không có sẵn ở Việt Nam:

Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng về điều trị Aspergillus xâm lấn ở người lớn tại khu vực Trung Đông, ABLC được khuyến cáo là một lựa chọn thay thế trong điều trị CNS (mức C) [2]. Một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra ABLC và LAmB tương đương nhau, ngoại trừ tỷ lệ xảy ra các phản ứng liên quan đến truyền dịch của ABLC cao hơn LAmB, tuy nhiên các phản ứng này thường có thể kiểm soát được trên lâm sàng và không làm giảm giá trị điều trị của thuốc [3]. Dữ liệu từ hệ thống CLEAR trên hơn 3500 bệnh nhân cũng khẳng định ABLC có tỷ lệ đáp ứng cao (khoảng 70-80%) trong điều trị cứu cánh cho các trường hợp nhiễm Cryptococcus đã thất bại với các liệu pháp trước đó [4]. Amphotericin B phức hợp lipid 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch hàng ngày phối hợp flucytosine 25 mg/kg uống 4 lần/ngày trong 2 tuần (mức B) được khuyến cáo là phác đồ thay thế trong điều trị Cryptococcus CNS trên bệnh nhân ung thư giảm bạch cầu trung tính [5]. Do vậy, để đảm bảo tính liên tục và hiệu quả trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn, đặc biệt là CNS, việc sử dụng Amphotericin B phức hợp lipid (ABLC) là một giải pháp thay thế hoàn toàn khả thi và có cơ sở khoa học.

Hình 3 mô tả lộ trình điều trị nấm Candida thần kinh trung ương.

Hình 3. Lược đồ điều trị tối ưu cho nấm Candida thần kinh trung ương ở người lớn khi có sẵn tất cả các phương pháp điều trị và thuốc kháng nấm

2.3. Candida ở mắt

Hình 4 mô tả lược đồ điều trị tối ưu cho nấm Candida mắt ở người lớn khi có đầy đủ các phương pháp điều trị và thuốc kháng nấm.

Hình 4. Lược đồ điều trị tối ưu cho nấm Candida mắt ở người lớn khi có đầy đủ các phương pháp điều trị và thuốc kháng nấm

Candida nhạy với azol, fluconazol hoặc voriconazol đường toàn thân được khuyến cáo. Chế phẩm LAmB toàn thân là một phác đồ thay thế cho nấm Candida mắt, đặc biệt khi kháng thuốc. Do dược động học kém của echinocandin trong buồng dịch kính nên không được khuyến cáo điều trị viêm nội nhãn. Có thể xem xét sử dụng echinocandin toàn thân cho viêm mạch mạc – võng mạc khu trú không có triệu chứng nếu Candida spp. còn nhạy.

Vai trò của điều trị kháng nấm nội nhãn hoặc phẫu thuật cắt bỏ dịch kính, đặc biệt là trong điều trị viêm nội nhãn, cần được các bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm và bác sĩ nhãn khoa cùng đánh giá trên từng trường hợp cụ thể.

Điều trị toàn thân đối với viêm võng mạc do Candida có triệu chứng thị giác hoặc tổn thương hoàng điểm được khuyến nghị trong 4-6 tuần. Đối với viêm võng mạc do Candida nhưng không có triệu chứng, điều trị trong 2 tuần có thể là đủ, nếu đáp ứng tốt với điều trị và không có bằng chứng về nhiễm nấm Candida sâu ở các vị trí khác.

Đối với viêm giác mạc do Candida, điều trị tại chỗ bằng azol hoặc polyen (amphotericin B hoặc natamycin). Nếu cần điều trị toàn thân, azol là lựa chọn hàng đầu. Nếu bệnh tiến triển, ghép giác mạc là phương pháp can thiệp được lựa chọn.

2.5. Candida nội tâm mạc

Hình 5 mô tả lược đồ điều trị tối ưu cho viêm nội tâm mạc do Candida ở người lớn khi có sẵn tất cả các phương pháp điều trị và thuốc kháng nấm.

Hình 5. Lược đồ điều trị tối ưu cho viêm nội tâm mạc do Candida ở người lớn khi có sẵn tất cả các phương pháp điều trị và thuốc kháng nấm

Hướng dẫn khuyến nghị mạnh mẽ nên khởi đầu điều trị bằng LAmB (3–5 mg/kg hàng ngày) có hoặc không phối hợp flucytosin (25 mg/kg mỗi 6 giờ), hoặc bằng echinocandin. Nếu xuất hiện độc tính thận nghiêm trọng, có thể giảm liều khi cần thiết, nhưng liều dưới 3 mg/kg/ngày chỉ được khuyến nghị với mức độ yếu. Không khuyến cáo điều trị khởi đầu bằng azol. Điều trị kết hợp echinocandin–azol hoặc LAmB–echinocandin được khuyến nghị mức độ trung bình. Nếu chủng Candida nhạy cảm và đáp ứng các điều kiện khác, có thể chuyển sang điều trị đường uống bằng fluconazol (400–800 mg mỗi ngày). Phẫu thuật van tim được khuyến nghị mạnh mẽ đối với viêm nội tâm mạc van tim trong vòng tuần đầu tiên sau khi chẩn đoán, hoặc sớm hơn. Ở những bệnh nhân có máy tạo nhịp tim, máy khử rung tim cấy ghép hoặc các thiết bị hỗ trợ khác, việc tháo bỏ thiết bị là cần thiết và được khuyến cáo mạnh mẽ.

Thời gian điều trị nên là ít nhất 6 tuần sau phẫu thuật và lâu hơn nếu có biến chứng (ví dụ: áp xe cạnh van). Thời gian điều trị cần dài hơn khi không thể phẫu thuật.

Biên soạn: ThS.DS. Nguyễn Duy Tám, DS. Nguyễn Quỳnh Giang – Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Tài liệu tham khảo

1. Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM (2025).

2. Al-Abdely HM, Alothman AF, Salman JA, Al-Musawi T, Almaslamani M, Butt AA, et al Clinical practice guidelines for the treatment of invasive Aspergillus infections in adults in the middle east region: expert panel recommendations. J Infect Public Health (2014) 7(1):20–31.10.1016/j.jiph.2013.08.003

3. HamillRJ. Amphotericin B formulations: a comparative review of efficacy and toxicity. Drugs (2013) 73(9):919–34.10.1007/s40265-013-0069-4

4. Hiemenz, J. W., Ghalie, R. G., & Walsh, T. J. (1996). Lipid formulations of amphotericin B: Recent progress and future directions. Clinical Infectious Diseases, 22(Supplement_2), S133-S144

5. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV (2024): Cryptococcosis. National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America

Nội dung chính